Abstract Background: Calciphylaxis is a rare disease with a poor prognosis predominantly found in end-stage renal disease patients treated with dialysis. This pathology most commonly presents with painful non-healing ulcers, predisposing to high risk of sepsis and death. The authors present a case of bilateral leg ulcers due to calciphylaxis. Case report: A 40-year-old female patient presented with painful ulcers in both lower limbs, for two months. She had a history of end-stage renal disease, morbid obesity, severe hypertension, arterial fibrillation and secondary hyperparathyroidism. Duplex examination releveled biphasic curves in the foot arteries. The ankle-brachial index was carried out with a result of 1.1, obtaining a WIFi stage of 3 (2/0/2). Venous disease was excluded. A biopsy was obtained, revealing small thick-walled vessels with dystrophic calcification of the intima and media. After surgical debridement, antibiotics directed at the superimposed infection were administered and local wound care with chemical debridement was performed. The ulcers healed completely after 8 weeks and there was no recurrence after 6 months. Conclusion: The diagnosis is made by clinical and histological findings. Treatment involves a multidisciplinary approach with medical treatment and wound care. Drugs such as sodium thiosulphate and cinacalcet have shown good results in the healing of ulcers. Vascular surgeons, as they often deal with patients with leg ulcers, should be aware of calciphylaxis as a differential diagnosis when vascular disease is excluded.

Abstract Introduction: Partial nephrectomy is considered the gold standard treatment for many renal tumors when technically feasible. Renal artery pseudoaneurysm and arteriovenous fistulas are rare life-threatening complications that occur more frequently after laparoscopic rather than open partial nephrectomy. Case report: The authors present a case of a 67-year-old female patient with persistent hematuria due to a renal pseudoaneurysm after partial laparoscopic nephrectomy is presented. The patient underwent selective embolization of the pseudoaneurysm using Conclusion: Arterial lesions after partial nephrectomy may be amenable to embolization with the advantage of renal parenchyma and function preservation, by comparison with more invasive interventions such as total nephrectomy. Active surveillance of patients after laparoscopic partial nephrectomy should be performed.

Resumo O objetivo deste artigo é alargar os conhecimentos sobre as relações entre marketing interno (IM), satisfação profissional, compromisso organizacional, confiança organizacional e desempenho profissional, propondo e testando um modelo sobre o papel do IM nas atitudes e comportamentos dos colaboradores. A recolha de dados foi realizada utilizando um questionário aplicado aos colaboradores do sector público local português. Foram obtidos e tratados um total de 565 questionários válidos utilizando a técnica de modelação de equações estruturais. Os resultados mostram que o MI influencia positiva e diretamente a satisfação profissional, o comprometimento organizacional, e a confiança organizacional, mas não diretamente o desempenho profissional. O desempenho no trabalho é influenciado pelo comprometimento organizacional e pela confiança organizacional, mas não pela satisfação no trabalho. Contudo, o efeito indireto da satisfação no trabalho sobre o desempenho no trabalho, mediado pelo comprometimento e confiança organizacional, é significativo. Por sua vez, a satisfação no trabalho influencia diretamente o comprometimento organizacional, o que por sua vez tem um impacto direto na confiança organizacional. Tanto quanto sabemos, é a primeira vez que o estudo da relação entre MI e a confiança organizacional foi investigado no contexto do sector público local. Espera-se que os resultados tenham dado mais um passo na investigação dos efeitos do IM neste sector, contribuindo para a investigação futura nas literatures sobre marketing interno e gestão pública.

Abstract The purpose of this paper is to extend the knowledge on the relationships between internal marketing (IM), job satisfaction, organisational commitment, organisational trust, and job performance, by proposing and testing a model describing the impact of IM on these employees’ attitudes and behaviours. The data collection was carried out using a questionnaire applied to employees of the Portuguese local public sector (namely the five Municipalities of Alto Tâmega region). A total of 565 valid questionnaires were obtained and treated using structural equation modelling. The results show that IM positively and directly influences job satisfaction, organisational commitment, and organisational trust, but do not directly influence job performance. Job performance is influenced by organisational commitment and organisational trust, but not by job satisfaction. However, the indirect effect of job satisfaction on job performance, mediated by organisational commitment and trust, is significant. In turn, job satisfaction directly influences organisational commitment, which, in turn, has a direct impact on organisational trust. To the best of the authors’ knowledge, this is the first time that a study of the relationship between IM and organisational trust has been conducted in the Portuguese local public sector context. Hopefully, the results obtained will significantly contribute to the development of the investigation of the effects of IM on this sector and to future research studies on internal marketing and public management.

ABSTRACT The American College of Sports Medicine (ACSM) annually publishes a study of global fitness trends. In 2021, the first study on fitness trends in Portugal was published. The present study reproduced the methodology of the ACSM trends study and characterized the fitness trends in Portugal for 2022. The trends between 2021 and 2022, between genders, between whether to do exercise functions as a professional and between holding the title of Exercise Technician Physical (TEF), Technical Director (DT) or without title, were compared. 758 fitness professionals (FP) responded to an online survey. The main fitness trends for 2022 in Portugal are “Licenses (titles) for FP”, “Employ certified FP”, “Personal trainer”, “Exercise for weight loss” and Healthy lifestyle and behaviour change”. These top 5 trends are the same as those obtained in the study on trends for 2021 in Portugal. When comparing the results of fitness trends 2021 versus 2022, there were significant differences in 17 of the 42 trends. Regarding gender comparison, there were significant differences in 25 of the 42 trends. In the comparison between professionals who exercised functions and those who did not exercise functions as FP there were significant differences in 14 of the 42 trends. In the comparison between professionals with a TEF, DT or untitled title, there were differences in 16 of the 42 trends.

RESUMO O American College of Sports Medicine (ACSM) publica anualmente um estudo com as tendências mundiais do fitness. Em 2021 foi publicado o primeiro estudo com as tendências do fitness em Portugal. Neste estudo foi reproduzida a metodologia do ACSM e caracterizadas as tendências do fitness em Portugal para 2022 bem como comparadas as tendências 2021 e 2022, entre géneros, exercer ou não funções enquanto profissional e possuir o título de Técnico de Exercício Físico (TEF), Diretor Técnico (DT) ou não possuir título. Responderam a um questionário online 758 profissionais/estudantes de fitness (PF). As principais tendências do fitness para 2022 em Portugal são “Licenças (títulos) para PF”, “Empregar PF certificados”, “Personal trainer”, “Exercício para perda de peso” e Estilo de vida saudável e mudança comportamental”, respetivamente. Este top 5 de tendências é o mesmo obtido no estudo do ano anterior em Portugal. Na comparação das tendências 2021 e 2022 verificou-se existirem diferenças significativas em 17 das 42 tendências. Na comparação de género existiram diferenças significativas em 25 das 42 tendências, entre os profissionais que exerciam funções e os que não exerciam funções enquanto PF existiram diferenças significativas em 14 das 42 tendências e entre TEF, DT ou Sem Título existiram diferenças significativas em 16 das 42 tendências.

Resumo Introdução: Nas últimas duas décadas, a abordagem de tratamento de aneurisma da aorta abdominal (AAA) mudou drasticamente de cirurgia aberta para cirurgia endovascular. A diminuição de cirurgia de AAA convencional , open aneurysm repair (OAR), levanta preocupações relativamente à competência dos futuros cirurgiões vasculares para executar este procedimento complexo e de alto risco. O principal objetivo deste estudo foi avaliar as tendências de tratamento de AAA entre internos de Cirurgia Vascular, ao longo de 15 anos, a nível nacional. Métodos: Identificação dos médicos que terminaram o internato de Angiologia e Cirurgia Vascular entre 2002 e 2017, inclusive, a nível nacional e colheita dos dados através da consulta dos currículos para a prova final de conclusão do internato complementar. Foram avaliados o total de cirurgias por AAA, tanto por OAR e por EVAR e contabilizadas aquelas realizadas como 1º cirurgião. A correlação entre o número de cirurgias abertas de AAA e o ano de conclusão do internato complementar foi testada usando o coeficiente de correlação de Spearman. Resultados: Em Portugal, de 2002-2017, apesar de não se verificar variabilidade no número total de OAR realizados, verificou-se um decréscimo marcado naqueles realizados como 1º cirurgião (rho=-0,363; P<0.02). No final do internato em 2007, um interno de Cirurgia Vascular realizava em média 15 casos de OAR e em 2007 a média foi de apenas 7 casos. Por outro lado, constatou-se um aumento marcado no número total de procedimentos de EVAR (rho=0,478; P<0.02) bem como aqueles realizados como 1ºcirurgião (rho=0,540; P<0.01). Conclusão: O presente estudo revela que os internos de Cirurgia Vascular, a nível nacional, se encontram expostos a progressivamente menos casos de OAR e verifica-se uma diminuição significativa nos procedimentos de OAR como 1º cirurgião.

Abstract Introduction: Surgical site infections are associated with devastating consequences in vascular surgery patients but the data on Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infection among those remains scant and conflicting. Most vascular surgery antibiotic prophylaxis assume that all patients submitted to surgery are tested prior to the intervention or that all patients with risk factors for MRSA are presumed to be colonized. However, the costs associated with testing all patients are not negligible, and most of the vascular surgery patients have risk factors for MRSA colonization. The purpose of this study was to evaluate the burden of MRSA clinical infection and its outcome and to adjust clinical practice accordingly. Methods: A retrospective analysis of clinical data from all patients with MRSA isolations that were submitted to vascular surgery in the year 2019 was conducted. The primary endpoint was in-hospital mortality. Secondary endpoints were timing of infection (pre-existent infection or post-surgical infection), need for ICU and length of hospital stay. Results: Out of 1681 patients admitted for surgery in the year 2019 in the vascular surgery ward, only 21 had clinical infection with positive MRSA isolates. All the patients had risk factors for MRSA colonization. Seventeen were admitted for PAD (Rutherford grade 5 or 6). Eight patients had post-operatory infections, whilst the remaining presented with MRSA infection prior to the intervention. Post-operatory infections ranged from superficial incisional in three patients, deep incisional in one patient, and organ/space/prosthesis infection in four patients (of the last group, two had prosthesis infection). There were five deaths, of which two were unrelated to the infection. Of the three deaths probably infection-related, all were post-operatory surgical site infections, and all were organ/space/prosthesis infections (one with prosthesis infection). There was no patient admitted to the ICU that survived. The mean hospital stay was increased by 26 days (31 days, 95% CI, 19-43). Conclusion: Infection by MRSA was less frequent than expected in our population, which may mean that colonization might be smaller than expected. Pre-operative infection was almost always related to chronic wounds and did not increase the risk of post-operative wound infection or death, contrary to post-operative infection, which seems to significantly increase mortality.

Abstract Introduction: Phlegmasia cerulea (PC) is a severe form of deep vein thrombosis. In the setting of massive venous thrombosis and severe ischemia, catheter-directed thrombolysis (CDT) or trombectomy is mandatory. We report three cases of women with PC managed with venous thrombectomy after failure of CDT. Case reports: 1: 20 years-old, with recent intake of oral contraceptive, referred with acute onset of limb swelling, pain and a cold left lower extremity associated with foot pallor, paresthesia and numbness. Doppler ultrasound revealed occlusive thrombosis of the entire deep venous system and the great saphenous vein (GSV). Anticoagulation (AC) and CDT were started. However due to increasing levels of transaminases, creatine kinase and myoglobin, CTD was stopped and venous thrombectomy was proposed. A retrievable inferior vena cava filter (IVC) was implanted and venous surgical trombectomy. The completion venography showed a Cockett compression that was treated with stenting of the left iliac vein. Thrombophilia tests were positive for anticardiolipin antibodies an hyperhomocysteinemia. At 3-years follow-up, the patient is asymptomatic and under AC. The 3-year Doppler showed normal patency for the iliac stent and a mild femoropopliteal vein insuffiency. 2: 19 year-old, taking oral contraceptives, with acute onset of PCD with acute thrombus in the left iliac, femoral, popliteal veins. CDT was started at admittance but stopped after two days because of very low values of serum fibrinogen and persistence of occlusive thrombus in the iliac vein. A retrievable IVC filter was placed and the thrombus removed with surgical thrombectomy. Phlebography showed no significant residual thrombus and no signs of compression were present. At 1 month follow-up, the patient presented without leg edema or venous claudication symptoms. Thrombophilia testing is awaited. 3: 54 year-old who presented with low back pain, worsening left leg pain and swelling with a cyanosed and colder foot. At doppler ultrasound there were monophasic arterial flow in the left leg. After exclusion of arterial embolism, the first therapeutic approach was CDT, but it was also stopped due to very low fibrinogen levels and an ineffective thrombus lysis in venography controls. After implantation of a retrievable IVC, surgical thrombectomy via femoral vein was performed, with successful thrombus removal. Venography showed Cockett syndrome and a stent was implanted. At 6 months the patient remained without major symptoms, and Doppler confirmed stent patency with non residual obstruction or venous insufficiency. Conclusion: Awareness and timely diagnosis of phlegmasia cerulea is necessary to ensure prompt intervention to prevent loss of limb. When CDT is not effective, surgical thrombectomy remains successfully alternative. Iliac venous stenting complement is also crucial to treat associated Cockett syndrome. Endovascular thrombectomy devices may be a reasonable alternative to surgical thrombectomy.

Resumo Introdução: A endoprótese Nellix® (Endologix Inc., Irvine CA) é composta por dois stents expansíveis por balão envolvidos por endobags preenchidos por um polímero, obliterando assim o saco aneurismático - Endovascular Aneurysm Sealing (EVAS). Inicialmente, pelas suas propriedades, foi introduzida com instruções para uso (IFU) alargadas, possibilitando a utilização em Aneurismas da Aorta Abdominal (AAA) de anatomia mais complexa. Porém, durante a experiência com esta endoprótese, foi descrito um elevado número de complicações, levando à restrição progressiva das IFU. Atualmente, o seu uso livre foi descontinuado e apenas está disponível em centros selecionados e para efeitos investigacionais. O objetivo deste estudo é reportar os resultados institucionais da utilização da endoprótese Nellix® no contexto de AAA. Material e Métodos: Realizou-se um estudo retrospectivo referente a doentes tratados a AAA utilizando a endoprótese Nellix® numa instituição terciária universitária. Foram incluídos todos os casos eletivos e urgentes, identificados através da consulta de registos clínicos da instituição. Foram excluídos casos de aneurisma toraco-abdominal. Os dados referentes às características de base, procedimento realizado, curso do internamento e seguimento pós hospitalar foram obtidos por consulta dos processos clínicos. Foram analisados como endpoints o sucesso técnico e clínico aos 30 dias, assim como complicações e intervenções secundárias a médio e longo prazo. Resultados: Entre 2015 e 2017, a esta endoprótese foi utilizada em 12 doentes, 9 homens e 3 mulheres, com média de 71(±8) anos. As comorbilidades mais frequentemente associadas foram HTA (n=12), tabagismo (n=7), cardiopatia isquémica (n=7), DAOP (n=6) e DRC (n=6). Em todos os doentes a indicação foi aneurisma primário degenerativo, com uma excepção, cuja indicação foi a presença de endoleak (EL) tipo 1a pós-EVAR prévio. Dez doentes foram submetidos a cirurgia eletiva e dois a cirurgia urgente, ambos por aneurisma sintomático. Três eram aneurismas aortoilíacos e os restantes aórticos (n=9), sendo que 3 tinham envolvimento de pelo menos uma artéria renal. Nove doentes foram submetidos a EVAS sem procedimentos complementares; os restantes a EVAS com chimney (ChEVAS) para as renais e/ou artéria mesentérica superior (n=3). O diâmetro médio pré-operatório era de 57mm (±6.5mm). Num doente tratou-se concomitantemente um aneurisma popliteu através do implante de stent coberto. Aos 30 dias verificou-se o óbito em 2 doentes submetidos a ChEVAS. As complicações mais frequentes foram Insuficiência Respiratória (n=3) e LRA com necessidade de diálise (n=3), sendo que em dois houve oclusão intencional das artérias renais (doentes com DRC terminal em pré-diálise). Neste período, houve uma reintervenção, por isquémia aguda de membro por trombose aguda de stent popliteu, tratada com sucesso com trombólise dirigida por catéter.Após os 30 dias, verificou-se o óbito em 4 doentes (sobrevivência aos 2 anos de 60%, SE=.154). As complicações verificadas foram EL tipo 1a (n=3), EL 1b (n=1) e trombose de stent aórtico (n=1). Dois doentes foram submetidos a intervenção secundária: um submetido a pontagem femoro-femoral cruzada por trombose de stent e outro a explantação protésica e reconstrução in-situ através de pontagem aorto-bifemoral. No último, verificou-se o óbito no pós-operatório precoce. Dois doentes aguardam intervenção secundária por EL tipo 1a e crescimento do saco. O diâmetro médio do saco aneurismático no último exame ou pré-intervenção secundária era 59mm (±10.6mm). O tempo médio de follow-up é de 2.3(±1.6) anos. Conclusões: Na nossa instituição, a utilização da endoprótese Nellix® está associada a elevada taxa de complicações perioperatórias e a médio prazo, com elevada taxa de complicações relacionadas com o aneurisma, sendo o EL tipo 1a a mais frequente. Apesar de atualmente o uso livre da endoprótese estar descontinuado, os doentes que foram submetidos previamente a EVAS carecem de um plano de vigilância específico e mais intensivo, para deteção e correção atempada de complicações.

Abstract Introduction: Nellix® endoprosthesis (Endologix Inc., Irvine, CA) is composed by two ballon-expandable stents surrounded by endobags, which are filled with a polymer, thus obliterating the aneurysmal sac - Endovascular Aneurysm Sealing (EVAS). Initially, due to its properties, was introduced with extended IFU, allowing the use in more complex abdominal aortic aneurysms. However, during the initial experience with this endoprosthesis, a high number of poor outcomes have been described, leading to the progressive restriction of IFU. Currently, it has been discontinued and is only available in selected centers for clinical research purposes. Our study aim to report the institutional results of the use of the Nellix® endoprosthesis in the treatment of AAA. Material and Methods: A retrospective study was designed, including patients with AAA treated with Nellix® endoprosthesis treated at a universitary tertiary care facility. Elective and urgent patients we&apos;re included, and patients we&apos;re identified through the institutional files. Thoraco-abdominal aneurysm we&apos;re excluded. Data about baseline characteristics, surgery, hospitalization course and follow-up post discharge was obtained by consulting personal clinical files. Primary endpoints are technical and clinical success at 30 days, as complications and secondary interventions at mid and long-term. Results: Between 2015 and 2017, this endoprosthesis was used in 12 patients, 9 male and 3 female, with a mean age of 71 (±8) years. The most common comorbidities associated we&apos;re hypertension (n=12), current or former tobacco use (n=7), coronary heart disease (n=7), peripheral artery disease (n=6) and chronic kidney disease (n=6) In all patients, the treatment indication was primary degenerative aneurysm, with one exception, which was the presence of type 1a EL after EVAR. Ten patients underwent elective and 2 urgent surgery due to symptomatic aneurysm. Three we&apos;re aortoiliac aneurysms and the remaining aortic aneurysms (n=9) with three having involvement of at least one renal artery. Nine patients underwent conventional EVAS; the remaining EVAS with chimney (ChEVAS) for the renal artery(ies) or superior mesenteric artery (n=3). The average preoperative diameter was 57(±6.5) mm. One patient was simultaneously submitted to endovascular repair of a popliteal artery aneurysm with covered stent. By 30 days, death occurred in 2 patients, all submitted to ChEVAS. The most common post-operative complications we&apos;re respiratory failure (n=3), AKI with dialysis (n=3), being that in two patients there was intentional covering of the renal arteries (patients with pre-dialysis CKD). In this time frame, we verified one reintervention: catheter-directed thrombolysis for acute limb ischemia due to popliteal covered stent thrombosis. After 30 days, 4 deaths occured (2 year survival 60%, SE 0.154). The most common complications were type 1a EL(n=3), type 1b EL(n=1) and aortic stent thrombosis (n=1). Two patients have already been reintervened: one submitted to femoro-femoral crossover bypass and the other to surgical endoprosthesis explantation and in situ reconstruction aortobifemoral bypass. The last was deceased in the early postoperative period. Two patients are waiting reintervention for type Ia EL and aneurysmal sac growth. The average sac diameter in last follow-up or before secondary intervention was 59(±10.6) mm. Mean follow-up time is 2,3(±1,6) years. Conclusions: In our institution, the use of Nellix® endoprosthesis is associated with a high rate of perioperative morbidity and mid to long-term aneurysm-related complications, being type Ia EL the most common. Although the free use of the endoprosthesis is currently discontinued, patients who have previously undergone EVAS lack a specific and more intensive surveillance plan for the timely detection and correction of complications.

Resumo Introdução: A doença do coronavírus de 2019 (COVID-19) e consequente período de confinamento teve um impacto significativo no sistema nacional de saúde, com restrições em toda a actividade clínica - actividade assistencial na consulta, exames complementares de diagnóstico e número e tipo de intervenções cirúrgicas. A apreensão dos doentes em recorrer aos cuidados médicos e aos hospitais levou a admissões tardias, e na nossa percepção, a apresentações mais graves da patologia de base, nomeadamente na Isquémia Crítica de Membro (ICM). A necessidade de testar os doentes previamente a uma cirurgia não-emergente aumentou o tempo de referenciação inter- e intra-hospitalar, o que, somando à diminuição dos tempos cirúrgicos e da disponibilidade de vagas em unidades de cuidados intensivos, potencialmente prejudicou os resultados. O objectivo deste estudo é avaliar objetivamente o tipo de patologia que foi tratado durante o estado de emergência e comparar o desfecho dos procedimentos cirúrgicos com o mesmo período em 2018 e 2019. Métodos: Foi realizada uma análise retrospectiva dos processos clínicos dos doentes submetidos a cirurgia nos meses de Março e Abril do ano de 2020 e foi feita a comparação com o mesmo período dos dois anos prévios. O endpoint primário foi mortalidade aos 30 dias ou intra-hospitalar. Os endpoints secundários foram classificação patológica e do grau de isquémia, taxa de amputação, nível de amputação, tipo de cirurgia (aberta, endovascular ou híbrida), tempo de internamento e re-intervenção. Resultados: Foram operados 98 doentes no Período COVID (PC) comparado com 286 no Período Não-COVID (PNC). Não houve diferenças estatisticamente significativas na idade (70 anos (17-98) no PC vs. 69 (17-92) no PNC, p=.13) ou sexo dos doentes operados (76% masculino (n=74) no PC vs. 70% (n=196) no PNC, p=.26). Também não houve diferença estatisticamente significativa na mortalidade (5% (n=5) no PC vs. 5% (n=13) no PNC, p=.88). Houve uma diminuição estatisticamente significativa da cirurgia aberta (43% (n=42) no PC vs. 57% (n=164) no PNC, p=.04). Não houve diferenças significativas no tempo de internamento hospitalar (10 (0-77) dias no PC vs. 7 (0-118) no PNC, p=.6) e na taxa de re-intervenção (18% (n=18) no PC vs. 16% (n=45) no PNC, p=.58). A Doença Arterial Periférica (DAP) correspondeu a 75% (n=73) das admissões no PC, vs. 48% (n=137) no grupo PNC (p=.02). A ICM correspondeu a 99% (n=70) das admissões por DAP no PC, vs. 93% (n=114) no PNC (p=.1), com um aumento significativo da proporção de doentes cuja apresentação na admissão foi de grau 5 ou 6 de Rutherford (81% (n=57) vs. 68% (n=77), p=.03). Houve ainda uma diminuição sem significado estatístico da taxa de amputação (35% (n=25) no PC vs. 40% (n=49) no PNC, p=.49) com um aumento não significativo da taxa de amputação major (52% (n=13) no PC vs. 39% (n=19) no PNC, p=.27). O segundo grupo de patologia mais tratado foi a doença aneurismática da aorta e artérias ilíacas, mas houve uma diminuição estatisticamente significativa do número de doentes tratados (5% (n=5) no PC vs. 13% (n=36) no PNC, p=.05). Todos os aneurismas da aorta tratados durante o PC estavam em rotura (100% (n=5) vs. 42% (n=15) in the NCP, p=0.2). Não houve diferenças significativas entre os grupos na mortalidade por reparação urgente de aneurismas (60% (n=3) no PC vs. 47% (n=7) no PNC, p=.77). Conclusão: As restrições impostas pela COVID-19 manifestaram-se principalmente no tipo de patologia tratado e no número de doentes operados. A apresentação mais grave da patologia de base, manifestada por graus de isquémia crítica mais avançados, não aumentou a mortalidade nem se reflectiu de forma significativa nas taxas de amputação. A doença aneurismática da aorta foi a segunda patologia mais tratada, mas com uma diminuição significativa do número total de casos, sem diferença significativa na mortalidade.

Abstract Introduction/Objectives: The Corona Virus Disease of 2019 (COVID-19) has taken a major toll on the public health system, with restrictions in all clinical activity, from consultations and exams to number and type of surgeries. Patients apprehension to resort to medical aid and hospitals leads to late admissions and, in our perception, more severe presentations of the underlying pathology, namely, in Chronic limb threatening ischemia (CLTI). Need for testing prior to non-emergent surgery causes larger delays in the referral of patients, and this, added to the reduction of surgical times and ICU availability, potentially results in worse outcomes. The aim of this study was to objectively evaluate the type pathology that was treated during the emergency state and to compare the outcome of the surgical procedures with the same period of 2018 and 2019. Methods: A retrospective analysis of the patient charts from patients submitted to surgery in the months of March and April of the year 2020 was conducted and compared to the same period on the previous two years. The primary endpoint was death at 30 days or during hospital stay and the secondary endpoints were pathology classification, grade of ischemia, amputation, amputation level, type of surgery (endovascular, conventional or hybrid), time of hospital stay and reintervention. Results: There were 98 patients submitted to surgery in the COVID period (CP), compared to 286 in the Non-COVID period (NCP). There was no significant difference in the age (70 years (17-98) in the CP vs. 69 (17-92) in the NCP, p=.13) or sex profile of the patients (76% male (n=74) in the CP vs. 70% (n=196) in the NCP, p=.26). There was no statistical difference in mortality (5% (n=5) in the CP vs. 5% (n=13) in the NCP, p=.88). There was a statistically significant decrease in conventional surgery (43% (n=42) in the CP vs. 57% (n=164) in the NCP, p=.04), but no statistically significant difference in length of hospital stay(10 (0-77) days in the CP vs. 7 (0-118) in the NCP, p=.6), and reintervention (18% (n=18) in the CP vs. 16% (n=45) in the NCP, p=.58). PAD corresponded to 75% (n=73) of the admissions in the CP vs. 48% (n=137) in the NCP, p=.02. CLTI corresponded to 99% (n=70) of the PAD population in the CP, vs. 93% (n=114) in the NCP, p=.1, with a significant increase in the number of patients presenting with Rutherford Grades 5 and 6 (81% (n=57) in the CP, vs. 68% (n=77) in the NCP, p=.03). There was a non-significant decrease in amputation rate (35% (n=25) vs. 40% (n=49), p=.49) and increase of major limb amputation (52% (n=13) vs. 39% (n=19), p=.27). The second most frequent pathology was aneurysmal aortic and iliac disease, but there was a statistically significant reduction in the number of patients treated (5% (n=5) in the CP vs. 13% (n=36) in the NCP, p=.05). All aortic aneurysms treated in 2020 were ruptured (100% (n=5) vs. 42% (n=15) in the NCP, p=0.2). There was no significant difference in mortality in urgent aortic aneurysm repair between groups (60% (n=3) in the CP vs. 47% (n=7) in the NCP, p=.77). Conclusions: COVID-19 restrictions manifested mainly in the type of pathology treated and the number of patients operated on. The gravity of the underlying pathology, manifested by more serious wounds and advanced CLTI at presentation, did not increase mortality nor was reflected on limb amputations rates. Aortic and iliac aneurismal disease was the second most common pathology treated but with a significant decrease in total number of cases and no significant difference in mortality.

Resumo Introdução: O traumatismo fechado da aorta (TFA) é uma causa major de mortalidade no trauma de alta velocidade. Embora a maior parte dos casos resulte em morte instantânea, o TFA pode estar presente em doentes politraumatizados e um elevado índice de suspeição é necessário. O tratamento endovascular oferece vantagens significativas e é actualmente o standard of care. O objectivo deste estudo é avaliar a nossa experiência institucional no tratamento endovascular do TFA. Métodos: Foi feita uma análise retrospectiva dos dados de alta dos doentes admitidos por TFA entre os anos de 2010 e 2019 da base de dados administrativa da nossa instituição (centro de trauma de nível 1). Foi usado o código de procedimento 39.73 - implantação endovascular de enxerto na aorta torácica e cruzado com os registos hospitalares para identificar todos os casos de TFA. Os dados de seguimento foram retirados dos processos clínicos. Os endpoints primários foram primary technical and clinical success. Os endpoints secundários foram tempo para o diagnóstico e para tratamento cirúrgico relativamente ao evento traumático, mortalidade, ongoing primary clinical success, e detalhes do procedimento (revascularização do membro superior, drenagem de líquido cefalorraquidiano, heparinização sistémica, oversizing). Resultados: Identificámos seis doentes com TFA que foram submetidos a TEVAR entre 2010 e 2019. Todos foram vítimas de trauma de desaceleração de alto impacto, tinham idades entre os 24 e os 57 anos, e eram previamente saudáveis. Lesões major estavam presentes em todos (Injury Severity Score 14-57). Todos os doentes foram submetidos a AngioTC à admissão, o que permitiu o diagnóstico precoce e o tratamento em menos de 24 horas em todos excepto um (que foi tratado nas primeiras 48 horas). Lesões de grau III estavam presentes em todos os doentes. Todos os doentes foram submetidos a TEVAR com 100% de primary technical and clinical success. Três doentes tinham lesões que se estendiam acima da artéria subclávia, pelo que foi necessária exclusão da mesma, mas nenhum doente foi submetido a revascularização do membro superior. Não foi usada drenagem de líquido cefalorraquidiano em nenhum doente e não houve eventos neurológicos. Metade dos doentes foram submetidos a heparinização sistémica durante o procedimento. O oversizing médio foi de 16% (10-35%). Não houve mortalidade hospitalar nem mortalidade durante o follow-up (duração média de 35,5 meses com IIQ de 84,5 meses) e o ongoing primary clinical success é de 100%. Conclusão: O tratamento endovascular é seguro e eficaz para os casos de TFA, mesmo em doentes politraumatizados, e são expectáveis bons resultados a médio prazo. As especificações do procedimento tal como a necessidade de revascularização do membro superior, uso de drenagem de líquido cefalorraquidiano, oversizing e heparinização sistémica ainda não estão bem definidas. As consequências a longo prazo ainda necessitam clarificação.

Abstract Introduction: Traumatic Thoracic Aortic Injury (TTAI) is a major cause of mortality in high-velocity trauma. While most cases result in instant death, TTAI may be present in patients with multiple traumatic injuries and therefore a high index of suspicion is necessary. Endovascular treatment offers significant advantages in this context and is now standard of care. The purpose of this study is to review our contemporary institutional experience with endovascular repair of TTAI. Methods: A retrospective analysis of discharge data for patients admitted with TTAI between 2010 and 2019 was performed from our institutional administrative database (level 1 trauma center). We extracted ICD-9 procedure code 39.73 - endovascular implantation of graft in the thoracic aorta and cross-checked with hospital registries to identify all TTAI cases. Follow-up was extracted from patient charts. The primary endpoints were primary technical and clinical success. Secondary endpoints were time to diagnosis and to surgical procedure relative to traumatic event, overall mortality, ongoing primary clinical success, and procedural details (upper limb revascularization, spinal drainage, systemic heparinization and endograft oversizing). Results: We identified six patients with TTAI who underwent TEVAR between 2010 and 2019. All were victims of high impact deceleration trauma, aged between 24 and 57 years old, and otherwise healthy. Additional major injuries were present in all patients (Injury Severity Score 14-57). All patients were submitted to CTA at admission which allowed for early diagnosis of TTAI and treatment in less than 24 hours in all cases expect one (which was treated in the first 48 hours). Grade III lesions were present in all six patients. All patients underwent TEVAR with 100% technical and clinical success. Three patients had a lesion that extended above the subclavian artery and consequently required subclavian coverage, but no patient was submitted to upper limb revascularization. Spinal drainage was not used in any case and there were no neurologic events. Half the patients were submitted to the procedure under systemic heparinization. The median oversizing of the endograft was 16% (10-35%). There was no in-hospital mortality nor mortality during follow-up (median duration of 35,5 months with an IIQ of 84,5 months) and the ongoing primary clinical success is 100%. Conclusion: Endovascular repair is a safe and effective therapy for TTAI even in patients with multiple trauma, and good mid-term results are expected. The procedure specifications such as the need for upper limb revascularization, use of spinal drainage, endograft oversizing, and systemic heparinization are still unclear. The long-term consequences need to be clarified.

Resumo Introdução: A doença cardíaca pode causar diminuição da perfusão sistémica e comprometer o inflow para procedimentos de revascularização de membro inferior, diminuindo a sua permeabilidade a curto e médio prazo. É possível que os doentes com doença valvular cardíaca ou redução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) tenham piores resultados após revascularização dos membros inferiores. Métodos: Este estudo retrospetivo incluiu todos os procedimentos iniciais de revascularização de membro inferior realizados num hospital terciário, entre Janeiro de 2017 e Dezembro de 2018, em doentes com DAP diagnosticada e um ecocardiograma transtorácico (ETT) pré-operatório. O grupo com doença cardíaca moderada a grave no ETT (Grupo 1, definido como FEVE<40% ou doença valvular cardíaca moderada a grave) foi comparado com o grupo com doença cardíaca ligeira ou ausente (Grupo 2, definido como FEVE≥40% e doença valvular ligeira ou ausente). Foi realizada análise de subgrupo considerando a presença e gravidade da alteração específica no ETT. O endpoint primário foi amputação major e os endpoints secundários foram restenose/oclusão diagnosticada, reintervenção vascular e sobrevida. Resultados: O estudo incluiu 268 procedimentos de revascularização de membro inferior. Os Grupos 1 e 2 incluíram 70 e 198 procedimentos, respetivamente. A prevalência de isquémia crónica com compromisso de membro (ICCM) foi de 89% em ambos os grupos. Não se verificou diferença significativa entre os grupos na gradação de ferida e infeção (no sistema WIfI) e no estadiamento anatómico da doença (no sistema GLASS). O Grupo 1 incluiu 73% procedimentos endovasculares (65% no Grupo 2; p=0,34). As taxas de amputação nos Grupos 1 e 2 foram 9% e 13% a 1 mês, 19% e 20% a 1 ano e 19% e 22% a 2 anos, respetivamente (p=0,758). As taxas de restenose/oclusão diagnosticada nos Grupos 1 e 2 foram 5% e 15% a 1 mês, 18% e 26% a 1 ano e 24% e 31% a 2 anos, respetivamente (p=0,119). As taxas de reintervenção nos Grupos 1 e 2 foram 13% e 18% a 1 mês, 25% e 27% a 1 ano e 30% e 32% a 2 anos, respetivamente (p=0,614). Após estratificação em subgrupos de acordo com a presença e gravidade da alteração cardíaca específica, as diferenças para os outcomes acima apresentados permaneceram não significativas. A sobrevida global nos Grupos 1 e 2 foi de 92% e 96% a 1 mês, 61% e 86% a 1 ano e 52% e 80% a 2 anos, respetivamente (p<0,001). A presença de FEVE<40% associou-se a pior sobrevida (p<0,001), tal como a presença de doença valvular cardíaca moderada a grave (p=0,004). Conclusão: O nosso estudo sugere que a doença cardíaca moderada a grave, definida no ETT, não influencia os outcomes relacionados com o membro após procedimentos de revascularização. Contudo, os doentes com doença cardíaca valvular ou redução da FEVE têm pior sobrevida. Não devemos assumir que os doentes cardíacos têm piores outcomes relacionados com o membro, mas devemos providenciar prevenção terciária agressiva para melhorar o seu prognóstico vital.

Abstract Introduction: Inadequate systemic perfusion as a consequence of heart disease may compromise inflow to lower limb revascularization procedures, decreasing short and mid-term patency. It may be theorized that patients suffering from heart valve disease or reduction of left ventricular ejection fraction (LVEF) have worse limb outcomes after lower limb revascularization. Method: This retrospective study included all first lower limb revascularization procedures performed in a tertiary hospital, between January 2017 and December 2018, in patients with diagnosed PAD and an available preoperative transthoracic echocardiogram (TTE). The group with moderate to severe heart disease in TTE (Group 1, defined as LVEF<40% or moderate to severe valvular heart disease) was compared against the group with no or mild heart disease in TTE (Group 2, defined as LVEF≥40% and no or mild valvular heart disease). Subgroup analysis was undertaken considering the presence and severity of the individual heart change on TTE. Primary endpoint was major amputation, and secondary endpoints were diagnosed restenosis/occlusion, vascular reintervention and overall survival. Results: The study included 268 lower limb revascularization procedures. Group 1 and 2 included 70 and 198 procedures, respectively. In both groups, the prevalence of CLTI was 89%. There were no significant differences in wound and infection grading (in WIfI), and anatomic disease staging (in GLASS), between Groups 1 and 2. In Group 1, 73% were endovascular procedures (65% in Group 2; p=0,34). Amputation rates in Group 1 and 2 were 9% and 13% at 1 month, 19% and 20% at 1 year and 19% and 22% at 2 years, respectively (p=0,758). Diagnosed restenosis/occlusion rates in Group 1 and 2 were 5% and 15% at 1 month, 18% and 26% at 1 year and 24% and 31% at 2 years, respectively (p=0,119). Reintervention rates in Group 1 and 2 were 13% and 18% at 1 month, 25% and 27% at 1 year and 30% and 32% at 2 years, respectively (p=0,614). After subgroup analysis according to the presence and severity of individual heart change, the difference remained non-significant for the above-mentioned outcomes. Overall survival in Group 1 and 2 was 92% and 96% at 1 month, 61% and 86% at 1 year and 52% and 80% at 2 years, respectively (p<0,001). LVEF<40% was associated with worse overall survival (p<0,001), as was moderate to severe valvular heart disease (p=0,004). Conclusion: Our study suggests that moderate to severe heart disease, detected in TTE, does not influence limb-related outcomes after revascularization procedures. However, patients with valvular heart disease or LVEF reduction have worse overall survival. We should not expect worse limb outcomes in patients with heart disease, but aggressive tertiary prevention should be provided to improve vital prognosis.

Resumo Introdução: Os resultados após revascularização de membro inferior, quando estratificados por sexo, são piores no sexo feminino, particularmente após procedimentos convencionais. As mulheres parecem ter maior probabilidade de complicações do procedimento, amputação e morte quando comparadas com os homens. Este estudo pretende identificar as diferenças nas características demográficas, apresentação clínica e principais outcomes após revascularização de membro inferior, entre doentes do sexo masculino e feminino. Métodos: Este estudo unicêntrico retrospetivo observacional incluiu todos os membros inferiores sem revascularização prévia em doentes com diagnóstico de DAP, que foram submetidos a um procedimento terapêutico vascular num hospital terciário, entre Janeiro de 2017 e Dezembro de 2018. O grupo do sexo feminino (Grupo F) foi comparado com o grupo do sexo masculino (Grupo M). O endpoint primário foi a amputação major e os endpoints secundários foram a restenose/oclusão diagnosticada, reintervenção vascular e sobrevida. A análise de subgrupos foi realizada após estratificação em procedimentos convencionais, endovasculares ou híbridos. Resultados: O Grupo M incluiu 324 membros inferiores de doentes do sexo masculino, com uma idade média de 67,5 anos. O Grupo F incluiu 96 membros inferiores de doentes do sexo feminino, com uma idade média de 71,7 anos (p<0,001). Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa nos fatores de risco cardiovascular entre os grupos, com exceção de uma maior prevalência de tabagismo no Grupo M e de hipertensão no Grupo F (p<0.001). 83% dos procedimentos no Grupo F e 79% dos procedimentos no grupo M foram realizados devido a isquemia crónica com compromisso do membro (ICCM; p=0,321). Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa no que diz respeito ao grau de ferida ou infeção (WIfI) e ao estadiamento anatómico de doença femoropopliteia ou abaixo do tornozelo (GLASS). O Grupo M apresentou maior prevalência de doença aorto-ilíaca (p=0,014) e da artéria femoral comum (p=0.001) e o Grupo F apresentou doença abaixo-do-joelho mais grave (p=0,012). No Grupo F observou-se uma maior proporção de procedimentos endovasculares (p<0.001). A taxa de amputação do Grupo M e no Grupo F foi de 8±2% e 7±3% a 1 mês, 14±2% e 16±4% a 1 ano, e 15±2% e 19±4% a 2 anos, respetivamente (p=0,564). Não houve diferenças significativas nas taxas de restenose/oclusão entre os grupos (p=0,395). As taxas de reintervenção no Grupo M e no Grupo F foram 13±2% e 13±3% a 1 mês, 21±2% e 20±4% a 1 ano, e 25±3% e 24±5% a 2 anos, respetivamente (p=0,74). A sobrevida no Grupo M e no Grupo F foi de 97±1% e 93±3% a 1 mês, 84±2% e 84±4% a 1 ano, e 77±3% e 72±5% a 2 anos, respetivamente (p=0,443). Estratificando de acordo com o tipo de procedimento vascular (convencional, endovascular ou híbrido), não se verificou diferença estatisticamente significativa entre os grupos nos endpoints acima mencionados. Conclusão: De acordo com este estudo, as doentes do sexo feminino apresentam idade mais avançada e doença abaixo-do-joelho mais grave. São mais frequentemente submetidas a procedimentos endovasculares. Contudo, não parecem existir diferenças importantes nos outcomes de membro para as mulheres submetidas a procedimentos de revascularização de membro inferior.

Abstract Introduction: Sex-specific data on outcomes after lower limb revascularization associate the female gender with worse surgical outcomes, particularly after open procedures. Women were found to be more likely to suffer from procedure complications, limb loss, and mortality than their male counterparts. This study aims to identify differences in demographic characteristics, clinical presentation and all major outcomes after lower limb revascularization between female and male patients. Methods: This retrospective, single-center study comprises all never-revascularized lower limbs in patients with clinically diagnosed PAD who underwent a lower limb therapeutic vascular intervention in a tertiary hospital between January 2017 and December 2018. Women&apos;s limbs Group (F) was compared against men&apos;s limbs Group (M). The primary endpoint was major amputation, and the secondary endpoints were restenosis/occlusion, vascular reintervention and overall survival. Subgroup analysis was undertaken considering open, endovascular or hybrid procedures. Results: Group M included 324 male lower limbs; patients had a mean age of 67,5 years. Group F included 96 female lower limbs; patients had a mean age of 71,7 years (p<0,001). There were no significant differences in cardiovascular risk factors between groups, aside from a higher prevalence of smoking in Group M and hypertension in Group F (p<0.001). 83% of Group F procedures and 79% of procedures in Group M were performed due to CLTI (p=0,321). We found no statistically significant difference between groups regarding wound or infection grading (WIfI) and femoropopliteal or BTA anatomic disease staging (GLASS). Group M was more likely to have aortoiliac (p=0,014) and common femoral artery disease (p=0.001), and Group F to have more severe BTK disease (p=0,012). Group F had a higher proportion of endovascular procedures (p<0.001). Amputation rates in Group M and Group F were 8±2% and 7±3% at 1 month, 14±2% and 16±4% at 1 year, 15±2% and 19±4% at 2 years, respectively (p=0,564). There were no significant differences in rates of procedure restenosis/occlusion between groups (p=0,395). Reintervention rates in Group M and Group F were 13±2% and 13±3% at 1 month, 21±2% and 20±4% at 1 year, 25±3% and 24±5% at 2 years, respectively (p=0,74). Overall survival in Group M and Group F was 97±1% and 93±3% at 1 month, 84±2% and 84±4% at 1 year, 77±3% and 72±5% at 2 years, respectively (p=0,443). Stratifying according to the type of vascular procedure (open, endovascular or hybrid), we found no significant difference between groups in the outcomes mentioned above. Conclusion: Overall, women were more likely to be older, to have more severe BTK disease, and to undergo endovascular procedures. However, this study suggests no major differences in limb outcomes for women who undergo lower limb revascularization procedures.